SCORE2 bij jonge mensen: waarom ApoB belangrijker is
SCORE2 is gebouwd voor mensen tussen 40 en 69. Onder die leeftijd kan een 'laag risico' bedrieglijk geruststellend zijn, vooral als je LDL of ApoB verhoogd is.
Voor SCORE2 jonge mensen geldt dat het tienjaarsrisico bijna altijd laag uitvalt, ook bij hoog cholesterol. Het model kijkt alleen tien jaar vooruit, terwijl aderverkalking al decennia eerder begint. Daarom zeggen ApoB en LDL bij jonge mensen vaak meer dan een risicoscore.
- SCORE2 berekent alleen het tienjaarsrisico; op je dertigste is dat bijna altijd laag, ook bij hoog cholesterol.
- Aderverkalking is een opbouwproces dat al in de twintiger jaren begint. Op jonge leeftijd telt levenslange blootstelling, niet de komende tien jaar.
- ApoB telt het aantal atherogene deeltjes en geeft bij hoge triglyceriden, diabetes of metabool profiel een nauwkeuriger beeld dan LDL of non-HDL alleen.
- Het NHG raadt routinematige ApoB-meting niet aan. Huisartsen die zich daaraan houden, doen hun werk goed; richtlijnen lopen normaal achter op het onderzoeksveld.
- Bij verhoogd cholesterol op jonge leeftijd kan een gericht gesprek met je huisarts over ApoB, Lp(a) en familiale belasting belangrijker zijn dan je SCORE2-uitslag.
Op deze pagina leggen we rustig uit hoe SCORE2 werkt, wanneer het tekortschiet, waarom veel huisartsen nog niet routinematig naar ApoB kijken, en wat je zelf kunt vragen. We schrijven dit niet om huisartsen te bekritiseren. Hun werk is intensief, hun richtlijnen zijn voorzichtig en hun kennis sluit aan op die richtlijnen. Het lipidologie-veld beweegt op dit moment sneller dan de eerstelijnsstandaarden bijbenen. Dat is een feit om te kennen, geen verwijt om te uiten.
Hoe SCORE2 werkt
SCORE2 is sinds 2021 het Europese model dat het tienjaarsrisico op een fataal of niet-fataal hart-of-vaatevent berekent. Het kijkt naar:
- Leeftijd
- Geslacht
- Rookstatus
- Systolische bloeddruk
- Non-HDL-cholesterol (totaal cholesterol min HDL)
Het model heeft drie versies: SCORE2 voor 40 tot 69 jaar, SCORE2-OP voor 70 tot 89 jaar en SCORE2-Diabetes voor mensen met diabetes. In Nederland is dit de basis van de NHG-standaard CVRM en de gespreksstart in de meeste huisartsenpraktijken.
Wat opvalt: er is geen SCORE2 voor mensen onder de 40. Dat is geen vergetelheid. Het komt omdat een tienjaarsrisicoschatting bij een 25-jarige bijna altijd laag uitkomt, of die persoon nu een rustig profiel heeft of een fors verhoogd LDL. Daarmee is een tienjaarsmodel op die leeftijd niet zinvol. Het levenslange risico is wel relevant, maar daar rekent SCORE2 niet mee.
Een tienjaarsrisicoschatting bij een 25-jarige met fors verhoogd LDL valt bijna altijd in het lage-risicogebied. Dat zegt niet dat het risico afwezig is. Het zegt dat de tijdshorizon van het model niet past bij de tijdshorizon van de aandoening.
De inhoudelijke logica achter SCORE2’s leeftijdsondergrens (ESC, 2021)
Waarom SCORE2 jonge mensen onderschat
Drie redenen waarom een lage SCORE2 bij iemand van 30 of 35 met een hoog cholesterol misleidend kan zijn.
Tijd is een risicofactor. Aderverkalking is niet zwart-wit. Het is een opbouwproces dat begint in de twintiger jaren en pas decennia later klinisch zichtbaar wordt. Twee mensen met dezelfde LDL-uitslag op 35-jarige leeftijd hebben tot hun zestigste twee verschillende verhalen, afhankelijk van wat hun cholesterol al die tijd doet. Een SCORE2-tienjaarsschatting vat die hele opbouwperiode niet.
Particle count, niet alleen massa. SCORE2 rekent met non-HDL-cholesterol. Dat is de cholesterolmassa in atherogene deeltjes. Het zegt niet hoeveel deeltjes er circuleren. Bij twee mensen met hetzelfde non-HDL kan de deeltjeslast, en dus het risico per circulerende eenheid, fors verschillen. ApoB telt die deeltjes wél. Op jonge leeftijd, vooral bij metabool profiel, hoge triglyceriden of diabetes type 2, kan ApoB ver hoger liggen dan SCORE2 of LDL alleen suggereert. Lees meer in ApoB versus LDL en discordantie en small dense LDL.
Familiale belasting wordt buiten SCORE2 geteld. Familiaire hypercholesterolemie en verhoogde Lp(a) zijn beide krachtige risicofactoren die SCORE2 niet meeneemt. Voor Lp(a) geldt dat ongeveer één op de vijf Europeanen een verhoogde waarde heeft. Dat staat in de ESC/EAS-consensus over Lp(a) uit 2022. Vrijwel niemand weet het van zichzelf. Bij familiaire hypercholesterolemie gaat het om ongeveer één op de tweehonderd tot driehonderd mensen, volgens internationale schattingen (Nordestgaard et al., 2013). Beide vragen om aparte beoordeling, los van SCORE2.
Wat de validatieliteratuur laat zien
Onafhankelijke validatie van SCORE2 in een groot Brits cohort liet recent zien dat het model op middelbare leeftijd redelijk werkt, maar bij ouderen en in subgroepen scheef trekt. Het onderschat het risico bij mannen en overschat het bij vrouwen, en bij 70-plussers schiet de SCORE2-OP-versie duidelijk tekort. Voor de details, zie onze samenvatting van die validatiestudie.
Voor jonge mensen is er een ander, structureel argument: de literatuur over apoB-bevattende lipoproteïnen wijst er al jaren op dat het aantal atherogene deeltjes consistenter risico voorspelt dan cholesterolmassa alleen. In Huisarts en Wetenschap is dat in 2024 nog eens helder uitgelegd voor de Nederlandse eerstelijn. Die analyse is hier te lezen: ApoB-bevattende lipoproteïnen en het risico op coronairlijden.
Bij identieke LDL-cholesterolwaarden kunnen twee patiënten een sterk verschillend aantal atherogene deeltjes hebben. Een ApoB-meting maakt dat verschil zichtbaar en is in zulke situaties klinisch informatiever.
Strekking van de Huisarts en Wetenschap-publicatie over apoB-bevattende lipoproteïnen, 2024
Waarom veel huisartsen nog niet routinematig naar ApoB kijken
Even voor de duidelijkheid: dit gaat niet over slechte huisartsen. Het gaat over hoe medische richtlijnen werken.
De NHG-standaard CVRM zegt expliciet dat routinematige meting van apolipoproteïnen zoals ApoB niet wordt aanbevolen. Dat is de huidige eerstelijnslijn. Een huisarts die zich aan die standaard houdt, doet zijn werk goed. De Europese ESC/EAS-richtlijn is wel positiever over ApoB en noemt het sinds 2019 als alternatief of aanvullend behandeldoel, vooral bij metabole afwijkingen, hoge triglyceriden of diagnostische onzekerheid.
Routinematig meten van apolipoproteïnen, zoals apoA of apoB, wordt niet aanbevolen. ApoB kan in bijzondere situaties wel diagnostisch nuttig zijn.
NHG-standaard CVRM, parafrasering van de huidige Nederlandse eerstelijnslijn
Bij personen met diabetes mellitus, een metabool syndroom, obesitas of zeer hoge triglyceriden kan ApoB worden overwogen als secundair behandeldoel naast LDL-cholesterol.
Strekking van de ESC/EAS-richtlijn dyslipidemie, 2019/2025
Tussen die twee posities zit een interessante spanning. NHG hanteert een conservatieve, populatie-georiënteerde lijn die werkt voor de gemiddelde patiënt. ESC/EAS hanteert een precisie-georiënteerde lijn die ApoB inzet als verfijningsinstrument. Voor de meeste 50-plussers met een rustig profiel komt het uit op hetzelfde. Voor jongere mensen, voor mensen met metabool syndroom en voor mensen met familiale belasting kan het uitmaken.
De gemiddelde Nederlandse huisarts is opgeleid in de NHG-lijn. Hij of zij volgt die lijn en doet daarmee niets verkeerd. Dat een aantal lipidologen, internisten en cardiologen op dit moment al breder met ApoB werken, maakt de huisartsenstandaard niet achterhaald. Het laat alleen zien dat een richtlijn altijd achterloopt op het onderzoeksveld. Dat is normaal en het is geen reden tot frustratie.
Wat dit voor jou betekent als je jong bent en een verhoogd cholesterol hebt
Een paar concrete dingen.
Je SCORE2-uitslag op jonge leeftijd zegt vooral iets over de komende tien jaar. Niet over de rest van je leven. Bij een hoog LDL of ApoB op jonge leeftijd is het levenslange risico relevanter dan het tienjaarsrisico, omdat je in de tussentijd doorlopend wordt blootgesteld aan een verhoogde deeltjeslast.
ApoB kan in jouw situatie nuttig zijn. Vooral als je triglyceriden verhoogd zijn, je een metabool profiel hebt, je diabetes type 2 hebt of je familieleden hart- of vaatziekte hebben gehad voor het zestigste levensjaar.
Een hoge Lp(a) hoort eenmaal in je leven gemeten te zijn. De Europese richtlijn adviseert dit voor alle volwassenen. Het kost één bloedmeting en je weet het voor altijd.
Leefstijl telt zelfs zonder medicatie. Voeding en LDL en voeding, beweging en je ApoB leggen uit wat feitelijk werkt en wat marginaal is.
Wachten op een toekomstige uitslag is een keuze met gevolgen. Als je 35 bent en je LDL is 4,5 mmol/L, dan is je tienjaarsrisico volgens SCORE2 inderdaad laag. Maar je vaatwand wordt elke maand een beetje meer belast. Vroeg ingrijpen in deze periode is mogelijk de meest efficiënte cardiovasculaire preventie die er is.
Wat je je huisarts kunt vragen
Een paar vragen die het gesprek scherper maken, zonder confrontatie:
- “Mijn SCORE2 is laag, maar mijn LDL is verhoogd. Hoe kijk je naar mijn levenslange risico, niet alleen mijn tienjaarsrisico?”
- “Ik heb gelezen dat ApoB bij hoge triglyceriden of metabool profiel extra informatie geeft. Past dat bij mijn situatie?”
- “Heb ik mijn Lp(a) ooit laten meten? De Europese richtlijn adviseert dat eenmaal in het leven.”
- “Komt hart- of vaatziekte voor het 60ste in mijn directe familie? Heb ik daar voldoende rekening mee?”
- “Wat zijn mijn opties als we nu beginnen met leefstijl, en wanneer gaan we eventueel medicatie overwegen?”
Een goede huisarts zal die vragen serieus nemen. Wanneer ApoB klinisch geïndiceerd is, kan het binnen de basisverzekering. Lees ApoB laten meten voor de drie routes en wat ze kosten.
Een positief slot
Het is verleidelijk om het verhaal “richtlijn loopt achter, dus de zorg deugt niet” hard te maken. Dat is geen eerlijk frame. Nederlandse cardiovasculaire zorg behoort tot de beste van de wereld. De daling van hart- en vaatsterfte over de afgelopen decennia is daar het bewijs van. NHG, lipidologen, cardiologen en huisartsen zitten gemiddeld op dezelfde lijn.
Wat verandert, is dat het beeld van wat een ApoB-meting toevoegt scherper wordt. Op termijn wordt dit waarschijnlijk een routineonderdeel van een lipidenpaneel, niet als vervanging van LDL, maar als aanvulling. Tot die tijd is het verstandig om je eigen situatie te kennen en het gesprek met je huisarts goed voor te bereiden.
Een hoog cholesterol op jonge leeftijd is geen doodsteek. Het is een signaal om vroeg te kijken, vroeg te handelen en je profiel beter te begrijpen dan een risicoscore alleen suggereert. Daar wordt je gezondheid op de lange termijn duidelijk beter van.