Discordantie en small dense LDL
Wanneer LDL en ApoB uit elkaar lopen, klopt het verhaal niet meer met één getal. Wat is discordantie, hoe ontstaat het en wat betekent het voor het beleid?
Discordantie tussen LDL en ApoB ontstaat bij een specifieke groep mensen, vaak door small dense LDL. LDL-cholesterol meet hoeveel cholesterol er in LDL-deeltjes zit; ApoB telt het aantal atherogene deeltjes. Meestal lopen die twee getallen netjes parallel. Maar bij een minderheid lopen ze duidelijk uit elkaar. In die situaties is één getal misleidend en geeft de combinatie het werkelijke verhaal weer.
Discordantie is geen aparte ziekte, maar een patroon dat vooral voorkomt bij specifieke metabole profielen. Het is het sterkste argument waarom artsen soms naast LDL ook ApoB of non-HDL willen weten.
De twee discordantie-patronen
Er zijn twee hoofdvormen van discordantie.
LDL laag, ApoB hoog. Veel kleine, dichte deeltjes met relatief weinig cholesterol per stuk. Het aantal atherogene deeltjes is hoog, terwijl LDL-cholesterol nog binnen een acceptabel bereik kan vallen. Dit patroon is klinisch het belangrijkst, omdat het risico hoger is dan LDL alleen suggereert.
LDL hoog, ApoB normaal. Minder vaak. Grote, drijvende LDL-deeltjes met veel cholesterol per stuk. Het aantal atherogene deeltjes is dan minder verontrustend dan de cholesterolwaarde lijkt aan te geven. Dit patroon is klinisch minder zorgwekkend, maar verklaart soms waarom een bekend hoog LDL bij sommige mensen niet leidt tot de te verwachten klinische uitkomsten.
Waar small dense LDL inkomt
Small dense LDL is een sub-vorm van LDL-deeltjes die kleiner en compacter zijn dan gemiddeld. Ze oxideren sneller, glijden makkelijker door het vaatendotheel en blijven daar langer hangen. Daardoor zijn ze atherogener dan grote, drijvende LDL-deeltjes met dezelfde cholesterolinhoud.
Een verschuiving naar small dense LDL hoort typisch bij het eerste discordantie-patroon. De cholesterolinhoud per deeltje is laag, dus LDL-cholesterol blijft bedrieglijk normaal, terwijl het aantal deeltjes — en dus ApoB — verhoogd is.
In de Nederlandse eerstelijn wordt small dense LDL niet apart gemeten. ApoB en non-HDL geven in de praktijk dezelfde signalen voor de behandelaar.
Bij wie speelt discordantie
Discordantie komt vaker voor bij specifieke metabole profielen.
| Profiel | Kans op discordantie |
|---|---|
| Hoge triglyceriden (boven 2 mmol/L) | Verhoogd |
| Diabetes type 2 | Verhoogd |
| Metabool syndroom | Verhoogd |
| Familiaire gecombineerde hyperlipidemie | Verhoogd |
| Overgewicht met buikvet | Verhoogd |
| Rustig lipidenprofiel zonder metabole afwijkingen | Laag |
Bij een rustig profiel hebben LDL en ApoB in vrijwel alle gevallen hetzelfde signaal. Een aanvullende ApoB-bepaling voegt dan weinig toe.
Hoe je discordantie herkent
Het simpelste signaal is een mismatch tussen wat je verwacht en wat je ziet.
- LDL onder 2,6 mmol/L maar triglyceriden boven 2 mmol/L. Sterke aanwijzing om non-HDL of ApoB erbij te nemen. LDL kan in deze situatie via Friedewald-formule onderschat zijn.
- Lipidenpaneel ziet er rustig uit, maar het cardiovasculaire risico past er niet bij. Bijvoorbeeld een HVZ-event op middelbare leeftijd zonder zichtbare lipidenafwijking. ApoB kan helpen om het verhaal rond te krijgen.
- Statine-behandeling brengt LDL netjes onder doel, maar het klinische plaatje blijft instabiel. Residueel risico kan deels in atherogene deeltjes zitten die bij ApoB wel zichtbaar zijn.
Wat doe je met discordantie
Drie principes:
1. Vertrouw niet op één getal in deze profielen. Bij hoge triglyceriden, diabetes of metabool syndroom is non-HDL standaard de tweede maat naast LDL. ApoB is de derde, op gerichte indicatie.
2. Behandeling verandert niet drastisch, maar het bewustzijn wel. De therapie blijft draaien om LDL-verlaging via leefstijl en statines. Maar de keuze om wel of niet medicamenteus te behandelen kan kantelen wanneer non-HDL of ApoB hoger uitvalt dan LDL alleen suggereert.
3. Onderliggend metabool profiel is mede het doel. Bij discordantie door hoge triglyceriden ligt vaak een metabool syndroom of insulineresistentie aan de basis. Die aanpakken via gewicht, voeding en beweging brengt de discordantie zelf voor een groot deel terug.
NHG vs ESC/EAS over discordantie
NHG positioneert non-HDL als gelijkwaardig aan LDL voor monitoring en behandelbeslissingen, en noemt ApoB als optionele meting bij specifieke situaties. Routinematige ApoB-bepaling wordt niet aanbevolen.
ESC/EAS gaat een stap verder: bij hoge triglyceriden, diabetes, metabool syndroom, obesitas of zeer laag LDL wordt expliciet aangeraden ApoB te meten als secundair behandeldoel.
In de praktijk komen beide lijnen op hetzelfde uit. In Nederland blijft LDL primair, met non-HDL erbij voor de bredere atherogene last, en ApoB op klinische indicatie.