Familiaire hypercholesterolemie

Familiaire hypercholesterolemie, afgekort FH, is een erfelijke aandoening waarbij de lever onvoldoende LDL uit het bloed haalt. Het gevolg is een levenslang verhoogd LDL-cholesterol en een fors verhoogd risico op hart- en vaatziekte op relatief jonge leeftijd. In de heterozygote vorm (één afwijkend gen) komt FH ongeveer voor bij één op de tweehonderd tot driehonderd mensen in Nederland. De homozygote vorm is veel zeldzamer en ernstiger.

FH is een belangrijk onderdeel van cardiovasculaire zorg om twee redenen. Ten eerste blijft het vaak onopgemerkt, omdat hoog cholesterol meestal geen klachten geeft. Ten tweede is het effectief behandelbaar: vroege en intensieve LDL-verlaging brengt het risicoprofiel grotendeels terug naar dat van de algemene bevolking.

Hoe FH werkt

Bij heterozygote FH is één van de twee genen voor de LDL-receptor of een gerelateerd eiwit verstoord. De lever heeft daardoor minder werkende LDL-receptoren beschikbaar om LDL uit het bloed te halen. Het resultaat is een chronisch verhoogd LDL, vaak vanaf de geboorte. Bij homozygote FH zijn beide genen aangetast, wat leidt tot extreme LDL-waarden en cardiovasculaire complicaties al in de kindertijd.

Genetische varianten die FH veroorzaken zijn vooral te vinden in:

• Het gen voor de LDL-receptor (LDLR)
• Het gen voor apoB (APOB)
• Het gen voor PCSK9, dat de LDL-receptor afbreekt

Een DNA-test kan de specifieke variant identificeren. In Nederland wordt zo’n test vergoed als er klinische aanwijzingen zijn.

Wanneer denken aan FH

Het NHG noemt als signaal voor erfelijke dyslipidemie:

• LDL-cholesterol boven 5 mmol/L, of
• Totaal cholesterol boven 8 mmol/L

In combinatie met hart- of vaatziekte vóór het 60ste levensjaar in de directe familie wordt het signaal sterker. Andere kenmerken die ondersteunen:

• Xanthomen (gele cholesterolafzettingen op pezen, vooral achillespees of strekpezen van de hand)
• Arcus corneae (witte ring rond de iris) op jonge leeftijd
• Eigen geschiedenis van vroege hart- of vaatziekte

De DLCN-criteria (Dutch Lipid Clinic Network) bundelen deze kenmerken in een puntensysteem dat de waarschijnlijkheid van FH aangeeft. In de huisartsenpraktijk hoef je dat zelf niet te scoren; bij de bovenstaande signalen volstaat doorverwijzing voor verdere evaluatie.

Cascade-screening van familieleden

Wanneer FH bij iemand wordt vastgesteld, is screening van eerstegraads familieleden sterk aanbevolen. Per ouder, broer, zus of kind is er een kans van 50 procent dat het defecte gen ook bij hen aanwezig is. Veel van die familieleden weten zelf niet dat ze een verhoogde LDL hebben.

Cascade-screening kan beginnen met een eenvoudig lipidenpaneel. Bij een verhoogde waarde of een bekende genetische variant in de familie volgt vaak gerichte DNA-diagnostiek. In Nederland is hier een lange traditie van; cascade-screening is decennialang door de Stichting Opsporing Erfelijke Hypercholesterolemie (SOEH) actief uitgevoerd.

Behandeling: vroeg en intensief

De behandeling van FH bestaat uit drie elementen.

Statines vormen de basis. Bij FH wordt vaak een hoge statine-dosering ingezet, meer dan bij niet-erfelijke hypercholesterolemie. Het LDL-doel is meestal onder 1,8 mmol/L bij doorgemaakte hart-vaatziekte en onder 2,6 mmol/L bij personen zonder eerder cardiovasculair event. Bij hoog absoluut risico kan een strenger doel onder 1,4 mmol/L overwogen worden.

Ezetimibe is de tweede stap. Wanneer het LDL-doel niet wordt gehaald op maximaal verdraagbare statinedosering, wordt ezetimibe toegevoegd. Het verlaagt LDL met 15 tot 20 procent extra.

PCSK9-remmers volgen daarna. Bij FH met aanhoudend hoog LDL ondanks statine plus ezetimibe komen PCSK9-remmers in beeld. Deze geïnjecteerde middelen kunnen LDL nog eens 50 tot 60 procent verlagen. In Nederland zijn ze beschikbaar binnen specifieke vergoedingscriteria, vaak via een internist of cardioloog.

Bij homozygote FH zijn nog ingrijpender behandelingen aan de orde, waaronder LDL-aferese (mechanische verwijdering van LDL uit het bloed) en in onderzoek inmiddels gentherapie.

Leefstijl bij FH

Voeding en beweging blijven belangrijk, maar bij FH alleen niet voldoende. Het mechanisme van FH zit in de receptorbeschikbaarheid; voeding kan dat niet compenseren. De rol van leefstijl is daarom ondersteunend: het verkleint andere risicofactoren zoals bloeddruk en gewicht en versterkt het effect van medicatie.

Wat doe je als je vermoedt dat het bij jou speelt

Drie stappen die je zelf kunt zetten:

1. Vraag je huisarts naar een lipidenpaneel als dat er nog niet is.
2. Verzamel familiegegevens: hart- of vaatziekte voor het 60ste, vroege beroertes, plotse hartdood. Dat verhaal helpt je arts inschatten of FH waarschijnlijk is.
3. Bespreek bij verdenking de mogelijkheid van doorverwijzing naar een lipidenpoli of klinisch geneticus.

Verder lezen

• LDL-cholesterol
• Statines en cholesterolverlagers
• Lp(a) — vaak niet hetzelfde, maar overlappende familiale context
• Hart- en vaatziekten in Nederland